INTERVIEW SHEET問診票

1.健康保険の対象となる場合

  • 急性などの外傷性の打撲・捻挫・および挫傷（肉離れなど）・骨折・脱臼

2.健康保険の対象とならない場合（全額自費診療 一部除く）

  • 単なる肩こり、筋肉疲労
  • 慰安目的のあん摩・マッサージ代わりの利用
  • 病気（神経痛・リウマチ・五十肩・関節炎・ヘルニアなど）からくる痛み・こり
  • 脳疾患後遺症などの慢性病
  • 過去の交通事故等による後遺症
  • 症状の改善の見られない長期の治療
  • 医師の同意のない骨折や脱臼の治療（応急処置を除く）
  • 仕事中や通勤途上におきた負傷

以下のフォームより問診票のご入力をお願いします。

1おツライところはどこですか？
全てチェックを入れてください。
その他の場合
2いつ頃からですか？
わからない場合は保険適応できません。
3どのような状況でなりましたか？

どのような時に？

何をしていて？

その他の場合

場所（どこで？）

その他の場合

1.で選択した負傷部位がどのようになりましたか？

※負傷原因がない場合、慢性症状とみなされ保険対象外・実費扱いとなります。
4現在、整骨院・鍼灸院・整形外科・病院（整形以外）にかかっていますか？
医療機関名
5過去に医療機関で診断された症状はありますか？
その他の場合
6女性限定の質問です。

妊娠している？

妊娠 ヶ月
7当院でどのような施術を希望されますか？（複数回答可）

個人情報のご入力

お名前必須
フリガナ
性別
生年月日
保険証
表面

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郵便番号
郵便番号を調べる
ご住所必須
都道府県
市区町村
丁目番地
建物名等
電話番号必須
職業
趣味
結婚
子供 人
当院を知ったきっかけ
その他の場合
紹介者 様

個人情報の取扱について、ご記入していただきました内容は、当院の貴重なお客様データとして厳重に管理致します。
患者様の承諾なしに「第三者への開示」や上記以外での使用、外部への開示・提供等することはございません。
ご安心ください。

以下の内容で送信しますか？

1.おツライところはどこですか？
2.いつ頃からですか？
3.どのような状況でなりましたか？ どのような時に？：
何をしていて？：
場所（どこで？）：
1.で選択した負傷部位がどのようになりましたか？：
4.現在、整骨院・鍼灸院・整形外科・病院（整形以外）にかかっていますか？
5.過去に医療機関で診断された症状はありますか？
6.女性限定の質問です。 妊娠している？：
症状：
7.当院でどのような施術を希望されますか？
お名前
フリガナ
性別
生年月日
保険証
郵便番号
ご住所
電話番号
職業
趣味
結婚
当院を知ったきっかけ